서비스 이용 신청서

부산광역시 북구 효열로256 부산여성가족개발원 3층 건강가정지원센터

Tel 051-330-3406  Fax 051-363-3881  E-mail bsfc3470@naver.com

접수번호						접수일자
서비스신청인인적사항	신청인	성 명				성별	남 / 여
		연 락 처		자택 : / 핸드폰 :
		주 소
		생년월일				직업
	가족사항	관계	성 명		생년월일(연령)	직업	비 고 ※ 해당 시 기재
					( 세)
					( 세)
					( 세)
					( 세)
신청사유
서비스 신청경로			□ 기관내부의뢰 □ 타건가센터 □ 행정기관 □ 고용 ･ 복지기관 □ 교육관련기관 □ 주변인 소개 □ 보건의료관련기관 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
본인은 온가족보듬사업 서비스 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 부산광역시건강가정지원센터장 귀하

서비스 이용 동의서

본인은 부산광역시건강가정지원센터가 제공하는 서비스에 대해 충분히 이해하였으며, 서비스를 이용함에 있어 다음의 사항을 준수하고, 기관이 제공하는 서비스에 적극적으로 참여하고 협력할 것에 동의합니다.

• 개인 및 가족의 정보를 왜곡하지 않고 정확한 정보를 제공하며, 개인 및 가족의 정보에 변화가 있을 경우 담당자에게 알린다.

• 서비스 제공 기관에서(가정)방문을 할 경우 서비스 이용자는 방문자의 인격을 존중해야 하며 상냥하게 대해야 한다.

• 서비스 이용자는 초기면담 시 약속한 서비스 외 금품 등 선물요구, 개인용무 시 동행요구 등 서비스 관련 이외의 무리한 요구를 하지 않는다.

• 서비스 이용자는 외출 시 현금 등의 귀중품은 별도 보관하여야 하며 이를 지키지 않아 발생된 모든 사고에 대해서는 서비스 제공자와 사업기관에서는 책임지지 않으며, 만약 집안의 물건 등이 분실 및 도난을 당하였을 때는 즉시 사업기관에 신고하여야 한다.

• 서비스 내용은 이용자 및 기관의 상황에 따라 변경될 수 있으며, 서비스 제공 과정에서 이용자와 사례관리 담당자는 상호 합의 하에 서비스를 종결할 수 있다.

• 서비스 이용자의 연락두절, 개인사정 변경(건강상의 문제, 이사, 서비스 제공 나이 변경, 가족형태의 변경 등)등에 의해 서비스 제공이 어려워지는 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 소득기준 산정 등과 관련하여 부정수급 등 문제가 발생할 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 서비스 제공기관은 자원 연계(공유) 시, 필요할 경우 협력기관과 이용자의 정보를 공유할 수 있으며 슈퍼비전 및 (통합)사례회의, 정책자료(정책분석, 서비스 만족도 조사 등)로 활용하기 위해 공공기관에 서비스 이용자의 개인정보를 제공할 수 있다.

20   년     월     일

서비스 이용자 :                   (인)

담당자 :                   (인)

부산광역시건강가정지원센터 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

1. 개인정보 수집･이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 고유식별정보(주민등록번호), 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호),

이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보 – 가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유･이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)	법정대리인 관계
법정대리인 연락처

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 부산광역시건강가정지원센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 고유식별정보(주민등록번호), 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일,

직업, 주거사항 등

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비

스 이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :               (서명)

부산광역시건강가정지원센터장 귀하

(선택 제출 서류)

종합정보 기록지

등록번호										담당자
등록기준		□ 신규 □ 기존								작성일			년 월 일
정보제공자		□ 본인 □ 가족( ) □ 기타( )
성 명										성 별					□ 남 □ 여
생년월일		년 월 일								전화번호
주 소
가족사항		관계	성명		연령	성별	결혼 상태		동거 여부			학력		직업		건강 상태		장애명		질병명
																□건강 □장애 □질병
																□건강 □장애 □질병
																□건강 □장애 □질병
																□건강 □장애 □질병
																□건강 □장애 □질병
가구유형		□ 한부모가구 □ 미혼모·부자가구 □ 1인가구 □ 다문화가구 □ 조손가구 □ 청소년부모 □ 일반가구 □ 기타( )
수급유형		□ 중위소득 100% 이하 □ 교육급여(중위 50% 이하) □ 주거급여(중위 43% 이하) □ 의료급여(중위 40% 이하) □ 생계급여(중위 30% 이하) □ 기타( )
주거 형태	환경	□ 월세(보증금 /월세 ) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □ 기타( )
	난방	□ 기름 □ 도시가스 □ LP가스 □ 전기 □ 기타( )
경제상황		가계 소득		□ 월 평균 ( ) 만원				부채			□ 약 ( ) 만원						총재산		( )만원
		소득원		□ 연금 □ 공공부조 □ 저축 □ 가족지원 □ 근로수입(주소득원 : ) □ 기타 ( )

가 계 도					생태도
가구주의 근로능력 및 여건*	문해 능력	□ 유 □ 무	근로 활동 장애 요인	□ 1. 노령(65세이상) □ 2. 신체/정신건강악화(특정질환이 있는 경우) □ 3. 대인관계의 어려움 □ 7. 근로능력, (취업)기술부족 □ 4. (창업희망시)자금부족 □ 8. 일자리정보부족 □ 5. 부채/채무 □ 9. 기타( ) □ 6. 가족구성원의 보육/장애/간병 등 돌봄부담
	직업력	□ 근로활동경험전무 □ 무직+경력단절기간 3년 이상 □ 무직+경력단절기간 3년 이내 □ 근로활동중 (사회적일자리/자활근로/희망근로 등) □ 근로활동중 (일반업체+비정규직) □ 근로활동중 (일반업체+정규직) □ 기타( )
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